3．基本過(guò)程

認(rèn)知治療比其他治療理論更具結(jié)構(gòu)化特征，包括早期收集資料、界定問(wèn)題、設(shè)定目標(biāo)、建立關(guān)系，隨著治療的深入，使用引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的方法幫助來(lái)訪者確認(rèn)他們的自動(dòng)思維，檢驗(yàn)功能失調(diào)性假設(shè)。確定自動(dòng)思維和指定家庭作業(yè)，在治療中是要不斷進(jìn)行的。一旦來(lái)訪者達(dá)到了目標(biāo)，就要計(jì)劃如何終止治療，還要讓來(lái)訪者知道如何在治療結(jié)束后使用這些在治療中學(xué)到的方法。在治療過(guò)程中，來(lái)訪者從發(fā)展對(duì)自己信念的領(lǐng)悟轉(zhuǎn)到改變這些信念。

(1)治療前的評(píng)估。在治療的開(kāi)始和治療過(guò)程中，心理咨詢師都要仔細(xì)評(píng)估來(lái)訪者的問(wèn)題和認(rèn)知，這樣心理咨詢師可以清楚地診斷來(lái)訪者的問(wèn)題。在評(píng)估過(guò)程中，心理咨詢師不僅要關(guān)注來(lái)訪者特定的思想、感受和行為，而且要注意治療方法對(duì)來(lái)訪者的思想、感受和行為的影響效果。對(duì)不同的障礙，如抑郁和焦慮，評(píng)估也要有不同的策略。

1)首次會(huì)談。在一開(kāi)始，心理咨詢師對(duì)主要問(wèn)題有一個(gè)總的概觀，并和來(lái)訪者建立良好的工作關(guān)系。開(kāi)始會(huì)談時(shí)，傾聽(tīng)和共情反應(yīng)是非常重要的。要堅(jiān)持客觀和全面觀察的原則，要了解現(xiàn)在的問(wèn)題、生活史（包括家庭情況、學(xué)校情況、工作情況、社會(huì)關(guān)系）、過(guò)去的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)、來(lái)訪者的目標(biāo)等。會(huì)談的主要部分是對(duì)“目標(biāo)問(wèn)題;進(jìn)行行為分析，目的在于了解維持問(wèn)題行為的因素是什么、什么能被改變。

2)自我監(jiān)控。另一個(gè)評(píng)估來(lái)訪者思維、情緒和行為的方法是自我監(jiān)控?；旧希瑏?lái)訪者對(duì)事件、感受和思維要有一個(gè)記錄，這可以通過(guò)記日記、錄音、做問(wèn)卷完成。一個(gè)最常用的方法是功能障礙性思維記錄(the dysfunctional thought record，DTR)。有時(shí)DTR也被稱為思維單，這個(gè)思維單有三列，第一列寫(xiě)事件，第二列寫(xiě)來(lái)訪者對(duì)情緒的評(píng)估和確定，第三列寫(xiě)自動(dòng)思維。來(lái)訪者在治療中練習(xí)使用DTR，就能習(xí)慣于記錄自動(dòng)思維并評(píng)估感受的強(qiáng)度。使用DTR給了來(lái)訪者一個(gè)了解自己自動(dòng)思維的機(jī)會(huì)，并提供了下一次討論的材料。有助于合理反應(yīng)的問(wèn)題有：

·自動(dòng)思維真假與否的證據(jù)是什么

·有沒(méi)有其他解釋

·最壞會(huì)怎么樣？我能經(jīng)受住它嗎？可能發(fā)生的最好情況是什么

·這種自動(dòng)思維會(huì)有什么效果

·如果某人在這個(gè)情境中有這樣的想法，我會(huì)對(duì)他怎么說(shuō)？

3)自評(píng)量表和自我報(bào)告問(wèn)卷。自我評(píng)定量表和自我報(bào)告問(wèn)卷可以用來(lái)評(píng)估不合理的信念、自我陳述和認(rèn)知歪曲。常用的自評(píng)量表有焦慮自評(píng)量表(SAS)、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)和艾森克人格問(wèn)卷(EPQ)。采用這些自評(píng)量表的目的在于有效地評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，定期評(píng)估有助于說(shuō)明治療效果。

(2)建立指導(dǎo)合作的心理治療關(guān)系。心理咨詢師如同一位向?qū)?，帶著關(guān)于認(rèn)知和行為的專業(yè)知識(shí)，來(lái)引導(dǎo)來(lái)訪者決定目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)的方法，協(xié)助來(lái)訪者了解信念和態(tài)度如何影響情緒和行為。心理咨詢師又如一種催化劑，能催化來(lái)訪者修正體驗(yàn)，導(dǎo)致認(rèn)知的改變和技巧的形成。

心理咨詢師積極主動(dòng)地對(duì)來(lái)訪者的觀點(diǎn)追根究底，并運(yùn)用溫暖、同感和真誠(chéng)，表達(dá)對(duì)來(lái)訪者的世界觀的尊重。但是，光具有這些良好的治療關(guān)系的品質(zhì)并不足以達(dá)到治療效果，心理咨詢師還需要做到明確敘述問(wèn)題、專注于重要的部分、教導(dǎo)特定的認(rèn)知和行為技巧。

心理咨詢師使用的技巧也有彈性，使用的治療技巧取決于目標(biāo)癥狀。例如：對(duì)于抑郁癥來(lái)訪者的懶散癥狀，用行為治療最有效；而對(duì)于自殺意念和悲觀的癥狀，則用認(rèn)知技巧處理最好。一位好的心理咨詢師不會(huì)任意或機(jī)械地使用技巧，其治療是在充足的理由、完備的技巧以及對(duì)來(lái)訪者個(gè)別需求的了解之下進(jìn)行的。

為了維持這種共同合作的關(guān)系，心理咨詢師通常會(huì)在每次會(huì)談結(jié)束時(shí)，邀請(qǐng)來(lái)訪者給予反饋。反饋的重點(diǎn)在于讓來(lái)訪者找出什么是有幫助或沒(méi)有幫助的，對(duì)治療有何顧慮以及有何疑問(wèn)。心理咨詢師可以對(duì)該次會(huì)談?wù)降財(cái)⑹鲆幌?，也可要求?lái)訪者這么做。另一種鼓勵(lì)共同合作關(guān)系的做法是心理咨詢師告訴來(lái)訪者逐步治療的理由。這樣可以消除治療過(guò)程的神秘性，增加來(lái)訪者的參與感，來(lái)訪者可由此逐漸為治療效果的改變承擔(dān)更多的責(zé)任。

(3)初期會(huì)談。初期會(huì)談的目標(biāo)是與來(lái)訪者建立關(guān)系，收集重要的資料，以及協(xié)助減輕來(lái)訪者的癥狀。從第一次會(huì)談開(kāi)始，與來(lái)訪者建立相互信任的關(guān)系是必要的，心理咨詢師可以直接地表達(dá)他對(duì)來(lái)訪者的關(guān)心和重視，他愿意并有信心與來(lái)訪者合作，他相信他能幫助來(lái)訪者并使來(lái)訪者學(xué)會(huì)自助，他真心地想了解來(lái)訪者正經(jīng)歷著什么困擾，他不會(huì)被來(lái)訪者的問(wèn)題所嚇倒。進(jìn)一步，心理咨詢師應(yīng)表示對(duì)來(lái)訪者的尊重和愿意‘與來(lái)訪者合作，在每一次會(huì)談結(jié)束時(shí)，應(yīng)檢查來(lái)訪者對(duì)治療過(guò)程的感知，以及他本人作為心理咨詢師對(duì)來(lái)訪者的感知。

資料的收集包括問(wèn)題診斷、過(guò)去經(jīng)歷、目前生活情境、心理問(wèn)題、對(duì)治療的態(tài)度及接受治療的動(dòng)機(jī)。雖然這些資料可能要經(jīng)過(guò)好幾次會(huì)談才能收集到，但問(wèn)題的界定從第一次就要開(kāi)始，內(nèi)容上包括對(duì)問(wèn)題作功能上及認(rèn)知上的分析。

功能分析包括問(wèn)題是怎樣發(fā)現(xiàn)的，在什么情況下發(fā)生，它的頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間如何，它的后果怎樣。認(rèn)知分析則包括識(shí)別和調(diào)查，如當(dāng)一個(gè)人的情緒被觸發(fā)時(shí)，他的想法和意象是什么；這個(gè)人覺(jué)得能掌控自己的想法和意象的程度；在痛苦的情境中，他會(huì)想象什么樣的事會(huì)發(fā)生；這些預(yù)期的結(jié)果真正發(fā)生的可能性有多大。

(4)中期或后期的會(huì)談。隨著認(rèn)知治療的進(jìn)展，治療重心由來(lái)訪者的癥狀轉(zhuǎn)移到他的思維模式上，主要通過(guò)檢驗(yàn)自動(dòng)思維，思維、情緒、行為三者間的關(guān)系得以顯示。一旦來(lái)訪者可以對(duì)干擾正常功能運(yùn)作的想法挑戰(zhàn)，他就能考慮產(chǎn)生這些想法的根本假設(shè)。

通常，后期的會(huì)談?shì)^著重認(rèn)知技巧的運(yùn)用，治療的焦點(diǎn)放在復(fù)雜的問(wèn)題卜．這些問(wèn)題均涉及好幾種功能性失調(diào)的思維。通常這些思維較容易用邏輯分析來(lái)處理，行為實(shí)驗(yàn)則較難派上用場(chǎng)。例如，來(lái)訪者的預(yù)言“我永遠(yuǎn)都沒(méi)法得到生命中我想要的”，并不容易去實(shí)際檢驗(yàn)。但是，可以質(zhì)疑這種類化的邏輯性，并探討持續(xù)這種信念的利弊。

盡管來(lái)訪者的意識(shí)無(wú)法察覺(jué)，這類的假設(shè)卻是自動(dòng)思維的主題。經(jīng)過(guò)多次觀察自動(dòng)思維后，就可以看出或推論出他們的假設(shè)。一旦辨別出這些假設(shè)及其威力之后，治療就以修正這些假設(shè)為目標(biāo)，檢驗(yàn)其對(duì)來(lái)訪者的有效性、適應(yīng)性及實(shí)用性。

在后期的會(huì)談中，來(lái)訪者要負(fù)起更多的責(zé)任來(lái)確認(rèn)問(wèn)題及解決方案，并設(shè)計(jì)出家庭作業(yè)。隨著來(lái)訪者越來(lái)越能夠運(yùn)用認(rèn)知技巧來(lái)解決問(wèn)題，心理咨詢師也越來(lái)越像個(gè)顧問(wèn)，而不是老師的角色。在來(lái)訪者越來(lái)越能依靠自己時(shí)，會(huì)談的次數(shù)將減少。當(dāng)治療指標(biāo)達(dá)成，來(lái)訪者覺(jué)得自己能夠運(yùn)用新的技能和觀點(diǎn)時(shí)，治療即告結(jié)束。

(5)結(jié)束治療。治療期間的長(zhǎng)短主要取決于來(lái)訪者問(wèn)題的嚴(yán)重性。對(duì)單相抑郁癥的治療，通常每周會(huì)談一次，共15～25次。中度至重度的抑郁癥來(lái)訪者，通常需要每周2次，進(jìn)行4～5周，然后再每周1次，進(jìn)行10～15周。大多數(shù)的焦慮癥患者所接受的治療時(shí)間長(zhǎng)短也與此相仿。

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